Czy dzieci z zespołem Downa radzą sobie w szkołach ogólnodostępnych? Wyniki badań holenderskich

Po okresie zachłyśnięcia się ideą integracji w wielu europejskich systemach oświaty przyszedł czas na zachwyty nad edukacją włączającą. Obie te idee opierają się na dążeniu do zapewnienia dzieciom z różnymi niepełnosprawnościami edukacji i wychowania w szkołach ogólnodostępnych, zlokalizowanych jak najbliżej miejsca zamieszkania, w otoczeniu dzieci bez niepełnosprawności, co — z jednej strony — ma zapobiegać negatywnej stygmatyzacji dzieci z niepełnosprawnościami, a z drugiej — przygotowywać dzieci i młodzież bez niepełnosprawności do codziennego obcowania z niepełnosprawnymi kolegami i koleżankami w szkole i poza nią. Mimo to w wielu krajach Europy, w tym w Polsce, nadal obok szkolnictwa ogólnodostępnego funkcjonuje szkolnictwo specjalne. Obejmuje ono szkoły i ośrodki specjalizujące się w edukacji, wychowaniu i rewalidacji dzieci z różnymi niepełnosprawnościami, między innymi z różnymi stopniami upośledzenia umysłowego (od upośledzenia umysłowego w stopniu lekkim, po upośledzenie umysłowe w stopniu głębokim i niepełnosprawności sprzężone, gdy upośledzeniu umysłowemu towarzyszy jakaś inna niepełnosprawność).

Zwolennicy szkolnictwa specjalnego mają w ręku sporo atutów, które sprawiają, że w konkurowaniu z wyznawcami idei integracji i edukacji włączającej nie muszą pozostawać na straconej pozycji, mimo że nie od dziś zdarza się, iż szkolnictwo specjalne jest oskarżane — czasami zupełnie bezpodstawnie i niesprawiedliwie — o bliżej nieokreślony „segregacjonizm”. Atutami szkolnictwa specjalnego są często wieloletnie tradycje w pracy z dziećmi niepełnosprawnymi, doświadczona i wykwalifikowania kadra, łatwy dostęp do specjalistów, rozwijane przez wiele lat wyposażenie i baza lokalowa, a w końcu — dawanie dziecku możliwości poznania kolegów i koleżanek z podobnymi problemami i na podobnym poziomie rozwoju, co ma niebagatelne znaczenie dla funkcjonowania emocjonalnego i społecznego dziecka z niepełnosprawnością umysłową. Być może dlatego część dzieci i młodzieży, która podejmuje naukę w szkołach ogólnodostępnych, z biegiem czasu jest przenoszona przez rodziców do szkoły specjalnej, która pod wieloma względami okazuje się najlepszym, choć niekoniecznie idealnym, miejscem wspierania ich rozwoju.

Holenderscy naukowcy z Holenderskiej Organizacji Stosowanych Badań Naukowych w Lejdzie chcieli sprawdzić, jak to wygląda w ich kraju w przypadku dzieci i młodzieży z zespołem Downa. Naukowców interesowało kilka kwestii: ile dzieci z zespołem Downa rozpoczyna edukację w szkole ogólnodostępnej, jaka część z nich kontynuuje ją w szkole ogólnodostępnej, a jaki odsetek uczniów i uczennic z zespołem Downa trafia z czasem do szkoły specjalnej? Wyniki badań opublikowano 17 marca 2014 w PLoS ONE (van Wouwe i in., 2014).

Zespół Downa jest jedną z najczęstszych genetycznych przyczyn upośledzenia umysłowego. Nie tu miejsce na przytaczanie szerszych wiadomości na temat tego zespołu genetycznego, które łatwo można znaleźć gdzie indziej, ale warto przypomnieć, że oprócz niepełnosprawności intelektualnej u osób z zespołem Downa może występować wiele problemów zdrowotnych, takich jak zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, problemy ze wzrokiem i słuchem, układem oddechowym, układem krążenia, układem hormonalnym, układem mięśniowym i kostnym. Zespół Downa posiada ponadto charakterystyczny fenotyp behawioralny, dobrze opisany przez współczesne nauki medyczne i pedagogiczne: do mocniejszych stron rozwoju dzieci z zespołem Downa należy przetwarzanie wzrokowe, mowa bierna (rozumienie mowy) i niewerbalne funkcjonowanie w sytuacjach społecznych, a do słabszych — zdolności motoryczne i mowa czynna (ekspresja) (Pikora i in., 2014).

To wszystko sprawia, że dzieci z zespołem Downa wymagają nie tyle dostosowania wymagań edukacyjnych do ich możliwości i ograniczeń, co specjalnej organizacji procesu kształcenia, wychowania, opieki i rewalidacji, a proces kształcenia i wychowania musi mieć w ich przypadku całościowy charakter, uwzględniający oprócz celów edukacyjnych i wychowawczych również wiele celów o charakterze typowo opiekuńczym. Niestety, w warunkach szkoły ogólnodostępnej, nawet przy najlepszej woli opiekunów i nauczycieli, nie zawsze istnieje możliwość stworzenia dzieciom z zespołem Downa takich warunków, jakich one naprawdę potrzebują.

Wynika to także stąd, że większość dzieci z zespołem Downa funkcjonuje na poziomie upośledzenia umysłowego głębszego niż lekkie, to jest umiarkowanego, znacznego lub głębokiego stopnia. Na przykład, w polskim systemie oświaty jedynie dzieci z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim realizują taką samą podstawę programową, co dzieci bez niepełnosprawności intelektualnej. Do dzieci z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i znacznym stosuje się odrębną podstawę programową, dostosowaną do ich potrzeb i możliwości, a dla dzieci z upośledzeniem umysłowym w stopniu głębokim przewidziane są zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze (indywidualne bądź zespołowe). Z tego względu bardzo trudno jest zapewnić uczniowi z zespołem Downa optymalne warunki pobytu w klasie szkolnej w szkole ogólnodostępnej czy nawet w klasie integracyjnej, choć i tutaj zapewne są wyjątki. Ostatecznie można uczniowi z zespołem Downa w szkole ogólnodostępnej zaproponować nauczanie indywidualne, jeżeli jego stan zdrowia znacznie utrudnia lub uniemożliwia mu uczęszczanie do szkoły, ale wówczas mija się to z celem, ponieważ taki uczeń ma bardzo ograniczony czasowo kontakt z grupą rówieśniczą, o ile jego rówieśnicy, znacznie wyżej funkcjonujący pod każdym niemal względem, będą w ogóle zainteresowani nawiązywaniem z nim jakichkolwiek spontanicznych kontaktów.

Jak się okazuje, z bardzo podobnymi problemami boryka się również holenderski system oświaty.

journal.pone.0091737.g001

Na wykresie powyżej przedstawiono, jaki odsetek uczniów z zespołem Downa w danym wieku w ogóle nie uczęszcza do szkoły (No formal education), uczęszcza do szkoły specjalnej (Special school) lub szkoły ogólnodostępnej (Mainstream school). Widzimy, że choć jeszcze w wieku przedszkolnym i wczesnym wieku szkolnym blisko połowa holenderskich dzieci z zespołem Downa uczęszcza do szkół ogólnodostępnych, to w wieku dorastania ten odsetek szybko topnieje, a w wieku piętnastu lat już blisko 90 proc. uczniów z zespołem Downa uczęszcza do szkół specjalnych. W szkołach ogólnodostępnych kilka lat dłużej pozostają jednostki stosunkowo najwyżej funkcjonujące pod względem intelektualnym i społecznym, które znajdują się w grupie uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i umiarkowanym, nieco częściej dziewczęta niż chłopcy. Jednak u ponad 80 proc. holenderskich uczniów z zespołem Downa występuje co najmniej umiarkowane upośledzenie umysłowe, w tym u 10 proc. — głębokie upośledzenie umysłowe, co sprawia, że z czasem najlepszym miejscem kontynuowania nauki staje się dla nich odpowiednio do tego przygotowana szkoła specjalna lub inny tego typu ośrodek czy placówka.

Wygląda więc na to, że dla holenderskich dzieci z zespołem Downa najlepsze warunki do integracji lub włączania z różnych powodów panują przede wszystkim na niższych etapach kształcenia, a na wyższych etapach kształcenia coraz trudniej jest znaleźć taką szkołę ogólnodostępną, w której uczeń z zespołem Downa i upośledzeniem umysłowym mógłby się realizować. W takim razie można by się zastanawiać, co zmienić w systemie edukacji, by mu to ułatwić? Można by jednak ująć sprawę z zupełnie innej strony i zapytać, czy zbyt długie zwlekanie z umieszczeniem ucznia z zespołem Downa i upośledzeniem umysłowym w szkole specjalnej lub specjalnym ośrodku rzeczywiście musi być takie korzystne dla jego rozwoju, by ta gra naprawdę była warta świeczki?

Referencje:

Pikora TJ, Bourke J, Bathgate K, Foley K-R, Lennox N, et al. (2014) Health Conditions and Their Impact among Adolescents and Young Adults with Down Syndrome. PLoS ONE 9(5): e96868. doi:10.1371/journal.pone.0096868

van Wouwe JP, van Gameren-Oosterom HBM, Verkerk PH, van Dommelen P, Fekkes M (2014) Mainstream and Special School Attendance among a Dutch Cohort of Children with Down Syndrome. PLoS ONE 9(3): e91737. doi:10.1371/journal.pone.0091737

Czy warto oglądać zwłoki dziecka po jego samobójstwie?

Oglądaniu martwych ciał bliskich krewnych towarzyszy wiele sprzecznych doznań, które mogą być przyczyną silnych, a u ludzi o większym poziomie wrażliwości nawet gwałtownych i traumatyzujących przeżyć. Mimo to w wielu kulturach wystawianie zwłok osoby zmarłej na widok żałobników — czasami przez kilka dni — pozostaje dość powszechną praktyką, niemal nieodzownym zwyczajem pogrzebowym. Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że oglądanie zwłok bliskiej osoby, choć nierzadko towarzyszą mu negatywne emocje, takie jak lęk i obrzydzenie, oraz konflikt między sprzecznymi uczuciami, jest ważnym elementem procesu żałoby: pozwala upewnić się o nieodwracalności śmierci bliskiej osoby i psychologicznie oswoić się z nią, zmniejsza irracjonalny lęk przed pochowaniem bliskiej osoby żywcem, stwarza ostatnią okazję do bezpośredniej ekspresji wobec ciała zmarłego takich uczuć, jak troska, żal, miłość i tęsknota. Mycie, ubieranie i oglądanie zwłok przed ich pochowaniem jest czasami traktowane wręcz jako obowiązek krewnych wobec osoby zmarłej czy też jako należna jej ostatnia przysługa, a odmowa wzięcia udziału w tych rytuałach podlega negatywnej ocenie ze strony rodziny i społeczności. W takim wypadku oglądanie zwłok krewnego ochrania jego bliskich przed społecznymi i psychologicznymi konsekwencjami uchylania się od tego obowiązku, takimi jak poczucie winy i wstydu czy lęk przed zemstą z zaświatów (Caycedo Bustos, 2007).

Z drugiej strony, motywy stojące za ewentualną odmową oglądania zwłok bliskiego krewnego wydają się z wielu względów całkowicie zrozumiałe. Nieprzyjemne doznania zmysłowe (wzrokowe, węchowe, dotykowe), związane z obcowaniem z martwym ciałem, i towarzyszące im emocje mogą stać się przykrym doświadczeniem, które przeszkadza w zachowaniu pozytywnych wspomnień o zmarłej bliskiej osobie. Dotyczy to w szczególności sytuacji, gdy zwłoki są zniekształcone, rozczłonkowane, zanieczyszczone lub dotknięte rozkładem. Trzeba też brać pod uwagę specyficzne lęki, których niektórzy doświadczają przy kontakcie ze zwłokami: lęk przed tzw. trupim spojrzeniem, nagłym poruszeniem się i ożyciem zmarłego, lęk przed nieprzyjemnymi wspomnieniami i snami itp. Mogą to być powody, które wystarczająco uzasadniają odmowę oglądania zwłok bliskiej osoby nawet przez jej najbliższych krewnych.

Dziś coraz częściej uświęcone tradycją sposoby postępowania konfrontowane są z wiedzą opartą na dowodach naukowych. Proces żałoby stał się przedmiotem badań interdyscyplinarnych w tanatologii, psychologii stosowanej i medycynie, a osoby w żałobie nie wahają się korzystać z pomocy profesjonalistów — lekarzy, psychologów, terapeutów. Dlatego, mimo dylematów etycznych, jakie nieuchronnie towarzyszą takim badaniom, w związku z rosnącym zapotrzebowaniem społecznym naukowcy coraz częściej podejmują takie tematy, jak choćby radzenie sobie z samobójstwem członka najbliższej rodziny (Andriessen, Krysinska, 2011). Wyniki takich badań służą nie tylko zaspokojeniu poznawczej ciekawości, lecz mają także cele praktyczne: pozwalają na sformułowanie konkretnych zaleceń, w jaki sposób wspierać ludzi w procesie żałoby, jak wzmacniać ich przystosowawcze sposoby radzenia sobie z trudnym wydarzeniem życiowym, jakim jest śmierć bliskiej osoby, i jak minimalizować ryzyko traumy i jej skutki (Guldin i in., 2011). W ten nurt wpisują się również badania nad radzeniem sobie rodziców z samobójstwem dziecka, które zostały podjęte przez zespół szwedzkich naukowców afiliowanych w Instytucie Karolinska w Sztokholmie i Akademii Sahlgrenska na Uniwersytecie w Göteborgu (Omerov i in., 2014).

Naukowcy tym razem szukali odpowiedzi na pytanie, czy oglądanie zwłok swojego dziecka, które zmarło w wyniku samobójstwa, przynosi pozytywne, a może raczej negatywne skutki psychologiczne dla jego rodziców. Naukowcy chcieli się dowiedzieć, czy rodzice żałują tego, że oglądali zwłoki swojego dziecka, oraz jak to doświadczenie wpływa na stan ich zdrowia psychicznego od dwóch do pięciu lat później.

Przy prowadzeniu badań o takiej tematyce, oprócz problemów czysto metodologicznych, należy uwzględnić wiele delikatnych kwestii natury etycznej. Szwedzcy naukowcy podeszli do tej sprawy na tyle poważnie, że fazę właściwych badań poprzedziły skrupulatne badania pilotażowe. Chodziło o opracowanie takich standardów prowadzenia badań, które uszanują prywatność i anonimowość rodziców, upewnią ich o zupełnej dobrowolności udziału w badaniach i możliwości przerwania udziału w badaniach w dowolnym momencie. Naukowcy nie chcieli nadmiernie niepokoić rodziców poprzez niepotrzebne przywoływanie ich trudnych wspomnień lub wzbudzanie wątpliwości co do przyczyn lub motywów popełnienia samobójstwa przez ich dziecko. Jest to o tyle ważne, że nawet przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności, nigdy nie można być pewnym, czy przy poruszaniu tak delikatnego tematu ktoś nie zareaguje rozdrażnieniem i gniewem na samą próbę nawiązania z nim kontaktu. W toku badań u niektórych rodziców może wystąpić pogorszenie stanu emocjonalnego. Trzeba też brać pod uwagę ryzyko wystąpienia pomyłek w oficjalnych rejestrach przyczyn zgonów, co może być źródłem nieporozumień w kontaktach z rodzicami zmarłego dziecka i wywoływać u nich niepożądane i silne emocje (Omerov i in., 2013).

Przy wykorzystaniu szwedzkiego rejestru przyczyn zgonów i szwedzkiego rejestru wielopokoleniowego, naukowcom udało się zidentyfikować ponad dziewięciuset rodziców, których dzieci w wieku od piętnastu do trzydziestu lat popełniły samobójstwo w latach 2004-2007. Jednak ostatecznie udział w badaniach wzięło niespełna trzy czwarte z nich, w tym 460 rodziców, którzy oglądali zwłoki swojego dziecka po jego samobójstwie, i ponad 200 rodziców, których tego nie zrobiło. Wszystkich rodziców przebadano rozbudowanym kwestionariuszem. Znalazły się w nim między innymi pytania służące do oceny stanu psychicznego — nasilenia symptomów lękowych i depresyjnych. Część pytań kwestionariusza dotyczyła takich kwestii, jak skłonność do ponownego przeżywania śmierci dziecka w koszmarach sennych, natrętnych myślach i poprzez unikanie rzeczy, które mogłyby przypominać rodzicowi o śmierci dziecka.

Poprzez porównanie obu grup rodziców, to jest tych, którzy oglądali zwłoki swojego dziecka po jego samobójczej śmierci, i tych, którzy tego nie zrobili, naukowcy chcieli sprawdzić, czy między obiema grupami występują jakieś istotne różnice w nasileniu wspomnianych wcześniej symptomów. Na tej podstawie dążono do ustalenia, jak oglądanie zwłok dziecka po jego samobójczej śmierci wpływa na stan psychiczny rodziców kilka lat później.

W grupie rodziców, którzy oglądali zwłoki swojego dziecka po jego samobójstwie, tylko 1 proc. bardzo tego żałowało, natomiast aż 96 proc. zdecydowanie tego nie żałowało, choć oglądanie zwłok dziecka wiązało się ze znacznym wzrostem ryzyka ponownego przeżywania śmierci dziecka w koszmarach sennych i natrętnie powracających wspomnieniach. Okazało się więc, że przytłaczająca większość rodziców wcale nie żałowała tego, że oglądała zwłoki swojego dziecka po jego samobójstwie, niezależnie od tego, gdzie miało to miejsce — na miejscu zdarzenia, na oddziale szpitalnym, w prosektorium, w czasie pogrzebu czy w jeszcze innych okolicznościach.

Kilkoro rodziców, którzy choć trochę lub bardziej żałowali oglądania zwłok swojego dziecka, przyznało, że byli oni zszokowani, jak bardzo ciało ich dziecka zmieniło się po śmierci, ponieważ zwłoki były dotknięte rozkładem. Zły stan zwłok może więc być pewnym przeciwwskazaniem do pokazywania ich niektórym rodzicom. Ważne jest również to, by rodziców starać się odpowiednio przygotować, zanim pokaże im się zwłoki ich dziecka, gdyż kilkoro rodziców wprost wyrażało pewne rozczarowanie zachowaniem funkcjonariuszy i personelu pod tym względem.

Jednak, co ciekawe, nawet jeśli śmierć samobójcza dziecka nastąpiła w gwałtowny sposób, na przykład poprzez rzucenie się pod pojazd, skok z wysokości lub wskutek użycia broni palnej, nie oznaczało to wzrostu ryzyka, że rodzic będzie później żałował oglądania zwłok swojego dziecka. Jak przypuszczają autorzy badań, należy to tłumaczyć tym, że rodzice ofiar samobójstwa dokonanego w bardziej gwałtowny czy drastyczny sposób przed okazaniem im zwłok są przygotowywani przez personel na najgorszy widok, więc mogą nieco inaczej reagować na oglądanie zwłok niż rodzice dzieci popełniających samobójstwo w mniej gwałtowny sposób, którzy są na ten szokujący widok mniej przygotowani.

Warto też zwrócić uwagę, że gdy przyczyną zgonu było utonięcie lub rzucenie się pod pojazd, to mniej niż połowa rodziców oglądała zwłoki swoich dzieci, które zginęły w ten sposób. Można podejrzewać, że w przypadku niektórych przyczyn zgonów rodzicom udało się uniknąć oglądania zwłok dziecka, które były dotknięte rozkładem lub były uszkodzone, choćby z tego względu, że takie zwłoki były po prostu dokładnie zakrywane i zabierane wcześniej przez odpowiednie służby. W trudniejszej sytuacji byli rodzice, którzy sami znaleźli zwłoki swojego dziecka po jego samobójstwie (wśród rodziców, którzy oglądali zwłoki swojego dziecka, stanowili oni blisko jedną piątą), ponieważ nawet gdyby tego chcieli, trudno im było uniknąć niechcianego widoku. Stąd zapewne paradoks, że im mniej gwałtowna była przyczyna zgonu (na przykład otrucie), tym częściej później rodzice żałowali oglądania zwłok swojego dziecka.

Co interesujące, w grupie rodziców, którzy nie oglądali zwłok dziecka, 62 proc. nie żałowało tego, ale 38 proc. w jakimś stopniu jednak później tego żałowało, w tym 15 proc. bardzo. Widać stąd, że oglądanie zwłok dziecka, mimo przykrych przeżyć, jakie mogą się z tym wiązać, jest jednak dla niektórych rodziców ważną psychiczną potrzebą, której niezaspokojenie może pozostawiać u nich pewien niedosyt, nawet jeśli taka decyzja została poparta autorytetem funkcjonariuszy lub personelu, chcących chronić najbliższych suicydenta przed widokiem jego uszkodzonych lub rozkładających się zwłok. Z drugiej strony — zdecydowana większość rodziców, którzy nie oglądali zwłok swojego dziecka, później wcale tego nie żałowała, i tak naprawdę nie ma żadnych powodów, by ich za to krytykować lub negatywnie oceniać. Oglądanie zwłok swojego dziecka, które zmarło w wyniku samobójstwa, nie przyczyniało się bowiem w istotnym stopniu do zmniejszenia kilka lat później ryzyka wystąpienia symptomów lękowych i depresyjnych (między obiema porównywanymi grupami rodziców nie odnotowano pod tym względem istotnych różnic), natomiast skutkowało częstszym występowaniem treści myślenia, które były związane z ponownym przeżywaniem śmierci dziecka, na co nikt nie powinien być narażany wbrew własnej woli.

Wprawdzie wyniki badań nie mogą stanowić jednoznacznej wskazówki, co należy doradzać a co odradzać rodzicom w kwestii oglądania bądź nieoglądania zwłok dziecka po dokonanym przez nie samobójstwie, to jednocześnie udowadniają, że zdecydowana większość rodziców, niezależnie od tego czy widziała zwłoki swojego dziecka czy też nie, kilka lat później nie wyrażała z tego powodu wielkiego niezadowolenia i jakoś sobie psychicznie radziła z konsekwencjami swojej decyzji. Ważne jest szczególnie to, że przytłaczająca większość rodziców, którzy widzieli zwłoki swojego dziecka, wcale tego nie żałowała, mimo że wiązały się z tym kilka lat później nawracające wspomnienia i koszmary senne, jak można przypuszczać — nie zawsze przyjemne. Nie oznacza to jednak, że należy rodzicom bezwzględnie doradzać oglądanie zwłok dziecka, ponieważ dwie trzecie rodziców, których się na to nie zdecydowało lub nie miało ku temu okazji, również tego później nie żałowało. Rozsądniej byłoby przyjąć, że w tej kwestii należy po prostu uszanować autonomię rodziców, którzy jako osoby dorosłe mają prawo i zdolność do podejmowania takich decyzji samodzielnie. Funkcjonariusze lub inny personel ze swojej strony powinni zadbać przede wszystkim o to, by warunki, w których stwarza się rodzicom możliwość oglądania zwłok ich dzieci, były godne. Jeśli zachodzi obawa, że rodzice mogą być nieprzygotowani na widok zwłok dziecka, należałoby starać się ich na ten moment odpowiednio przygotować, nawet jeśli ofiara nie zginęła w gwałtowny czy drastyczny sposób, a jej ciało nie jest poważnie uszkodzone, zanieczyszczone lub dotknięte rozkładem. Niezależnie od tego, jaką ostatecznie decyzję podejmą rodzice, nie ma podstaw do tego, by ją podważać. Ponadto trzeba być świadomym, że z każdą z tych decyzji wiąże się ryzyko pewnych przykrych skutków. Rodziców, którzy oglądali zwłoki swojego dziecka, mogą później nawiedzać nieprzyjemne sny i wspomnienia, a rodziców, którzy zwłok swego dziecka nie oglądali — wyrzuty sumienia, że tego nie zrobili.

Przy przenoszeniu wyników badań na inne niż nordycki krąg kulturowy należy zachować ostrożność, mimo że są one są zbieżne z wynikami badań prowadzonych nad tym zagadnieniem w innych krajach. Samobójstwo jest w Szwecji na tyle częstą przyczyną zgonów, że zdaniem niektórych antropologów  już od dawna nie towarzyszy mu tutaj w społecznym odbiorze takie odium, jakie ciągle jeszcze otacza śmierć samobójczą w wielu innych krajach świata (Gustavsson, 2013). To oczywiście może w pewnym stopniu wpływać na specyfikę przeżyć szwedzkich rodziców w odpowiedzi na samobójczą śmierć ich dziecka w porównaniu z rodzicami z innych krajów.

Referencje:

Caycedo Bustos, M. L. (2007). La muerte en la cultura occidental: antropología de la muerte. Revista Colombiana de Psiquiatría, 36, 332-339.

Andriessen, K., Krysinska, K. (2011). Essential Questions on Suicide Bereavement and Postvention. International Journal of Environmental Research and Public Health, 9, 24-32.

Guldin, M-B., O’Connor, M., Sokolowski, I., Jensen. A. B., Vedsted, P. (2011). Identifying bereaved subjects at risk of complicated grief: Predictive value of questionnaire items in a cohort study. BMC Palliative Care, 10:9. Źródło: http://www.biomedcentral.com/1472-684X/10/9

Omerov P, Steineck G, Nyberg T, Runeson B, Nyberg U (2014) Viewing the Body after Bereavement Due to Suicide: A Population-Based Survey in Sweden. PLoS ONE 9(7): e101799. doi:10.1371/journal.pone.0101799

P. Omerov, G. Steineck, K. Dyregrov, B. Runeson and U. Nyberg. The ethics of doing nothing. Suicide-bereavement and research: ethical and methodological considerations. Psychological Medicine, available on CJO2013. doi:10.1017/S0033291713001670.

Gustavsson, A. (2013). Death and Bereavement on the Internet in Sweden and Norway. Folklore : Electronic Journal of Folklore, 53, 99-116. doi:10.7592/FEJF2013.53.gustavsson

Czy bycie dorosłym adoptowanym jest czynnikiem podwyższonego ryzyka zaburzeń psychicznych?

W naukach społecznych istnieje długa tradycja, by wyodrębniać grupy osób badanych na podstawie fasadowo uzasadnionych, ale jednak często dość arbitralnych kryteriów, i tak wyodrębnione grupy traktować jako wewnętrznie jednolite właśnie ze względu na zastosowane kryterium doboru. Tradycja takiego uprawiania nauki, oparta na metodach ilościowych i porównywaniu średnich, frakcji czy proporcji, prawdopodobnie dzięki swojej prostocie i intuicyjnej zrozumiałości nadal jest dość popularna, mimo że obecnie naukowcy dysponują już wieloma metodami, dzięki którym możliwe jest ujawnianie struktury różnych zjawisk przy problemach wielozmiennowych, nawet bez konieczności przyjmowania zbyt wielu uprzednich założeń lub jedynie przy minimalnych założeniach początkowych.

Na przykład, łatwo na podstawie kryteriów spreparowanych specjalnie dla celów badawczych podzielić dorosłych ludzi na dwie rozłączne grupy w zależności od tego, czy wychowywali się w dzieciństwie w rodzinie biologicznej czy adopcyjnej. Zakłada się przy tym, że na podstawie stwierdzonych różnic między grupami możliwe jest zidentyfikowanie cech charakterystycznych dla osób wychowanych w rodzinach adopcyjnych (tzw. dorośli adoptowani) w porównaniu z osobami wychowanymi w rodzinach biologicznych lub uchwycenie typowych dla obu grup czynników chroniących i czynników ryzyka itp., a wnioski wyciągnięte na podstawie takich porównań można uogólniać na większą populację czy subpopulację.

Rzeczywistość bywa jednak dużo bardziej złożona i trzeba pamiętać, że metody stosowane w badaniach w naukach społecznych często opierają się na pewnych dość daleko idących uproszczeniach, którym kluczowe aspekty owej rzeczywistość czasami zwyczajnie się wymykają. W związku z tym trzeba zawsze zachować świadomość tych ograniczeń i wiedzieć, że interpretowanie wyników wszelkich badań w naukach społecznych musi być po prostu ostrożne. Jest to szczególnie ważne, gdy tematyka badań dotyczy osób, których status może być nadal przez część społeczeństwa lub nawet przez nie same odbierany jako pewna różnica na niekorzyść, co może zostać wykorzystane do negatywnego etykietowania i stygmatyzacji tej grupy i prowadzić do utrwalania krzywdzących stereotypów i uprzedzeń.

Na początek warto mieć świadomość, że zmienna „bycie dorosłym adoptowanym” wcale nie jest tak jednolita, jak mogłoby się wydawać na podstawie jej wręcz narzucającej się oczywistości. Jest to zresztą podstawowy zarzut, jaki można postawić wobec wielu zmiennych definiowanych przez naukowców w podobny sposób, to jest na podstawie założonych z góry kategoryzacji, które bardziej wynikają z przyjętego modelu niż ze względnie bezzałożeniowej analizy danych.

Biorąc pod uwagę czynniki związane z samą adopcją, dorosłe osoby adoptowane mogą się różnić pod bardzo wieloma względami, w tym: przyczynami skierowania do adopcji; wiekiem, w którym trafiły po raz pierwszy do adopcji; ilością miejsc, w których przebywały zanim trafiły do adopcji, czasem przebywania w nich i jakością otrzymywanej w tych miejscach opieki; rodzajem rodziny adopcyjnej (spokrewniona, niespokrewniona); w końcu jakością panujących w rodzinie adopcyjnej warunków rozwojowych i wychowawczych, na co dodatkowo duży wpływ mogą mieć różne czynniki socjoekonomiczne i otoczenie kulturowe. Na poziomie czynników związanych z osobami adoptowanymi nie można ignorować potencjalnie istotnych czynników genetycznych, pochodzenia etnicznego, warunków rozwoju w okresie prenatalnym, perinatalnym i postnatalnym i wreszcie różnic indywidualnych.

Już na podstawie tych rozbudowanych wyliczeń można przypuszczać, że zmienna „bycie dorosłym adoptowanym” niejako przecina czy też obejmuje bardzo wiele różnych czynników, prawdopodobnie wpływających w pewien sposób na rozwój osoby adoptowanej w dzieciństwie i w późniejszym wieku. Warto w takim razie zapytać, czy istotne znaczenie ma tu sam status dorosłego adoptowanego czy może raczej inne czynniki, związane z byciem osobą adoptowaną, które się na ten status nakładają?

Nie jest to problem czysto abstrakcyjny, ponieważ w psychologii zdarza się, że pewne pojęcia typowo operacyjne, którymi naukowcy posługują się na potrzeby swoich badań i w celu pewnego uporządkowania naukowej refleksji, odrywają się od swojego pierwotnego kontekstu i zaczynają niejako żyć własnym życiem. Dobrym przykładem tego zjawiska jest pojęcie „dorosłego dziecka alkoholika” (DDA). Do dziś jest kwestią sporną, czy „dorosłe dziecko alkoholika” znaczy tylko tyle, co „osoba, która wychowywała się w rodzinie z problemem alkoholowym”, a może za tym pojęciem kryje się jednak coś więcej, na przykład specyficzny sposób psychicznego funkcjonowania i przystosowania czy też charakterystyczny profil psychologiczny?

Podobnie można by zapytać, czy rzeczywiście w sensie psychologicznym można mówić o „dorosłym adoptowanym”, czyli pewnym stałym wzorcu zachowania, profilu psychologicznym, trwałym zespole cech czy dyspozycji psychicznych, wynikających z faktu wychowywania się w rodzinie adopcyjnej, a może jest to termin spreparowany jedynie dla celów badań naukowych, najwyżej tyle co nazwa pewnej klasy osób badanych, która ma sens tylko w kontekście tych badań, a poza tym kontekstem jest nazwą czysto pozorną i w sensie psychologicznym nie oznacza niczego i nikogo konkretnego?

Wyniki badań nad zdrowiem psychicznym dorosłych adoptowanych wydają się wskazywać, że mamy raczej do czynienia z tym ostatnim stanem rzeczy. Przebija z nich bowiem obraz bardzo złożonej struktury sytuacji dorosłych osób adoptowanych, co nie pozwala na redukowanie jej do prostych praw przyczynowych czy traktowanie jej w kategoriach czysto deterministycznych. Dzieje się tak, ponieważ zmienna niezależna „bycie dorosłym adoptowanym” jest w różnoraki sposób powiązana z wieloma innymi czynnikami, które mogą o wiele silniej wpływać na zachowanie człowieka niż sam status osoby wychowanej w rodzinie adopcyjnej. Poza tym grupa dorosłych adoptowanych jest wewnętrznie dość zróżnicowana, co nie pozwala na to, by traktować ją jako grupę jednorodną, złożoną z podobnych pod wieloma względami jednostek. Wobec tego, jak już wspomniano, zmienna „bycie dorosłym adoptowanym” również nie jest tak jednolita, jak mogłoby się wydawać.

Wyniki badań duńskich nad przyczynami zgonów wśród osób adoptowanych w tym kraju w latach 1924-1947 mogą dawać pewne wyobrażenie, o jak zróżnicowanej grupie jest mowa (Petersen i in., 2010). Wśród kilkunastu tysięcy osób adoptowanych w Danii w tym okresie przez rodziny niespokrewnione znalazły się osoby zaadoptowane w wieku od dwóch tygodni życia do dwudziestu dwóch lat, przy przeciętnym wieku zaadoptowanego dziecka wynoszącym około jednego roku życia. Pokazuje to, jak zróżnicowana może być grupa osób adoptowanych choćby pod względem wieku w momencie przekazania do adopcji. Jakie może mieć to znaczenie dla interpretacji wyników badań?

W przytaczanych badaniach wśród osób adoptowanych śmiertelność okazała się o kilkanaście do dwudziestu kilku procent wyższa w porównaniu z populacją ogólną. Zgony w wyniku samobójstwa i związane z alkoholem były wśród osób adoptowanych o kilkadziesiąt procent częstsze, ale osoby adoptowane stosunkowo częściej umierały również z powodu raka, chorób układu krążenia i chorób zakaźnych. To jednak jeszcze nie oznacza, że bycie dorosłym adoptowanym wiąże się z podwyższonym ryzykiem samobójstwa i uzależniania od alkoholu. Dlaczego?

Z pewnością wśród dorosłych adoptowanych samobójstwa i uzależnienie od alkoholu i innych środków psychoaktywnych występują stosunkowo częściej niż w populacji ogólnej, na co wskazują wyniki badań przeprowadzonych w co najmniej kilku krajach. Może to mieć jednak bardzo różne, a przy tym zupełnie pozapsychologiczne wytłumaczenia.

Jak dobrze wiadomo, do adopcji w krajach zachodnich najczęściej trafiają dzieci nie rodziców zmarłych, ale rodziców niewydolnych wychowawczo, dzieci nieplanowane, niechciane lub nawet porzucone przez rodziców (oddzielną kwestią są adopcje zagraniczne). Wyniki badań wskazują, że są to najczęściej dzieci rodziców bardzo młodych, o stosunkowo niskim statusie socjoekonomicznym. Bardzo często są to dzieci młodych i samotnych matek, poczęte w sposób niezamierzony w wyniku przypadkowych kontaktów seksualnych, lub dzieci, które przyszły na świat w nietrwałych, nieformalnych związkach (tzw. kruche rodziny). W związku z pochodzeniem społecznym takich rodziców ich dzieci wchodzą w życie z takim a nie innym odziedziczonym wyposażeniem, nie tylko genetycznym, które może mieć istotny wpływ na ich przyszły poziom możliwości intelektualnych, temperament i osobowość, skłonność do zapadania na określone choroby somatyczne i zaburzenia psychiczne czy podatność na uzależnienia.

Znaczenie czynników dziedzicznych dla zdrowia psychicznego dorosłych adoptowanych przedstawiają wyniki innych badań duńskich, w których zajmowano się częstością zgonów z powodu samobójstwa u rodzeństwa tych osób adoptowanych, które same zmarły w wyniku samobójstwa (Petersen i in., 2013). Okazało się, że częstość samobójstw wśród rodzeństwa osób adoptowanych, które zmarły z powodu samobójstwa, była kilkakrotnie wyższa niż można się było tego spodziewać na podstawie wskaźników częstości samobójstw wśród rodzeństwa osób adoptowanych, które samobójstwa nie popełniły. Co ciekawe, tak wysokie wskaźniki samobójstw obserwowano tylko u rodzeństwa pełnego (rodzonego), czyli pochodzącego od tych samych rodziców biologicznych, co adoptowany samobójca. Nieco niższy, bo dwukrotny wzrost ryzyka zgonu z powodu samobójstwa występował u rodzeństwa przyrodniego adoptowanego suicydenta, a dokładnie — u rodzeństwa pochodzącego od tej samej matki. Czy w takim razie czynnikiem ryzyka samobójstwa jest sam fakt bycia dzieckiem adoptowanym, a może raczej takie a nie inne cechy i predyspozycje odziedziczone po rodzicach biologicznych?

Z kolei w ciekawych badaniach szwedzkich wykazano, że starszy wiek ojca adopcyjnego nie ma istotnego wpływu na wzrost zapadalności na schizofrenię u jego dzieci adopcyjnych (Ek i in., 2012). Starszy wiek rodziców jest znanym czynnikiem ryzyka wystąpienia różnych zaburzeń psychicznych u ich potomstwa biologicznego. W przypadku rodziców adopcyjnych starszy ich wiek wiązał się nawet z niewielkim, lecz uchwytnym w statystykach spadkiem ryzyka wystąpienia schizofrenii i psychoz nieafektywnych u adoptowanych dzieci. Przemawia to na rzecz tezy, że wzrost zapadalności na niektóre zaburzenia psychiczne u dzieci rodziców w starszym wieku, jaki stwierdzono w niektórych badaniach, ma przede wszystkim podłoże genetyczne i starszy wiek rodziców adopcyjnych nie powinien być tutaj powodem do szczególnego niepokoju. W tym kontekście należałoby jednak znowu zwrócić więcej uwagi na stan zdrowia (w tym zdrowia psychicznego) rodziców biologicznych.

Poza czynnikami genetycznymi należy brać pod uwagę jakość warunków rozwojowych dziecka w okresie płodowym i po urodzeniu, na przykład nawyki żywieniowe matki i związany z tym dostęp dziecka do składników odżywczych niezbędnych do prawidłowego rozwoju układu nerwowego, oraz działanie różnych czynników potencjalnie uszkadzających, na przykład przyjmowanie przez matkę alkoholu w czasie ciąży, co może skutkować choćby wystąpieniem u dziecka płodowego zespołu alkoholowego (FAS). Jak widać, poza traumą zerwanej więzi, w której niektórzy chcieliby upatrywać główną przyczynę problemów ze zdrowiem somatycznym i psychicznym u dorosłych adoptowanych, można wskazać jeszcze wiele innych zmiennych potencjalnie istotnych dla tych zależności.

Dowodzą tego wyniki badań amerykańskich na temat częstości problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych u dorosłych adoptowanych w Stanach Zjednoczonych (Yoon i in., 2012). Wprawdzie wyniki tych badań ujawniły, że wśród dorosłych adoptowanych w porównaniu z populacją ogólną stosunkowo więcej osób ma problemy związane z używaniem substancji psychoaktywnych (nadużywanie, uzależnienie), najczęściej alkoholu, ale jednocześnie okazało się, że dużą rolę mogą tu odgrywać czynniki etniczne i kulturowe. Czynnikiem podwyższonego ryzyka było między innymi pochodzenie latynoamerykańskie, prawdopodobnie z tego względu, że adoptowani Latynosi częściej trafiali do rodzin adopcyjnych spokrewnionych o niższym statusie socjoekonomicznym.

Należy w tym miejscu zaznaczyć, że chociaż zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych są w niektórych krajach wyraźnie częstszym problemem u dorosłych adoptowanych niż u nieadoptowanych, to przecież nie są to wcale problemy jakoś szczególnie rzadko spotykane u dorosłych nieadoptowanych. Na przykład w przytaczanych badaniach amerykańskich jakiekolwiek zaburzenia związane z używaniem alkoholu w ciągu całego dotychczasowego życia stwierdzono u 41 procent dorosłych adoptowanych, lecz i u blisko 29 procentu dorosłych nieadoptowanych, a uzależnienie od alkoholu u 19 procent dorosłych adoptowanych i u 11 procent nieadoptowanych. Można na tej podstawie przypuszczać, że za statusem dorosłego adoptowanego kryje się wprawdzie działanie różnych czynników ryzyka problemów z używaniem substancji psychoaktywnych, ale czynniki te działają również na osoby nieadoptowane, tylko być może z mniejszą częstością lub w mniejszym nasileniu.

Co warte podkreślenia, dorośli adoptowani w związku z historią swojego życia i wynikającymi z niej zagrożeniami i obciążeniami nie są bezwarunkowo skazani na życiową porażkę. W porównaniu z osobami nieadoptowanymi amerykańscy dorośli adoptowani stosunkowo częściej mają za sobą więcej lat nauki, nieco częściej niż dorośli nieadoptowani znajdują się w grupie osób o średnich lub wysokich dochodach, a ponad połowa z nich żyje w stałych związkach. Niewątpliwie ujawnia się tu wpływ warunków rozwojowych i wychowawczych, którymi dorośli adoptowani byli otoczeni w swoich rodzinach adopcyjnych. Wiadomo bowiem, że rodzice adopcyjni, zwłaszcza niespokrewnieni, przed oddaniem im dziecka pod opiekę często przechodzą pewne procedury selekcyjne i potem nadal pozostają pod wzmożoną kontrolą różnych instytucji. Poza tym zwyczajnie zależy im na posiadaniu dziecka. Jako że nadal jednym z głównych powodów decydowania się na adopcję dziecka jest bezpłodność, pary zazwyczaj podchodzą do tej kwestii z wielkim zaangażowaniem, refleksyjnie i odpowiedzialnie (Lesens i in., 2012). Można tu przypomnieć wyniki badań brytyjskich na temat dzieciobójstwa, przedstawiane już w Xjentifice, w których w okresie 1997-2006 w Anglii i Walii nie odnotowano żadnego przypadku dzieciobójstwa w rodzinie adopcyjnej, podczas gdy większość ofiar dzieciobójstwa ginęła z ręki rodziców biologicznych lub rodziców przybranych, głównie ojczymów, ojców i bardzo młodych matek.

W strukturze sytuacji dorosłych adoptowanych mamy więc do czynienia z mieszanką różnych czynników ryzyka, ale również czynników chroniących, co sugeruje, że sytuację każdego dorosłego adoptowanego należałoby rozpatrywać bardziej indywidualnie, a nie doszukiwać się na siłę jakiejś charakterystycznej dla wszystkich dorosłych adoptowanych konfiguracji czynników, wpływających w podobny sposób na ich funkcjonowanie psychiczne, poziom przystosowania emocjonalnego i społecznego czy po prostu radzenie sobie w życiu. Warto o tym pamiętać używając terminu „dorosły adoptowany”, by zawczasu uniknąć niepotrzebnych nieporozumień.

Referencje:

Petersen L, Sørensen TIA, Mortensen EL, Andersen PK (2010) Excess Mortality Rate During Adulthood Among Danish Adoptees. PLoS ONE 5(12): e14365. doi:10.1371/journal.pone.0014365

Petersen L, Sørensen TIA, Andersen PK, Mortensen PB, Hawton K (2013) Genetic and Familial Environmental Effects on Suicide – An Adoption Study of Siblings. PLoS ONE 8(10): e77973. doi:10.1371/journal.pone.0077973

Ek M, Wicks S, Magnusson C, Dalman C (2012) Adoptive Paternal Age and Risk of Psychosis in Adoptees: A Register Based Cohort Study. PLoS ONE 7(10): e47334. doi:10.1371/journal.pone.0047334

Yoon G, Westermeyer J, Warwick M, Kuskowski MA (2012) Substance Use Disorders and Adoption: Findings from a National Sample. PLoS ONE 7(11): e49655. doi:10.1371/journal.pone.0049655

Lesens O, Schmidt A, De Rancourt F, Poirier V, Labbe A, et al. (2012) Health Care Support Issues for Internationally Adopted Children: A Qualitative Approach to the Needs and Expectations of Families. PLoS ONE 7(2): e31313. doi:10.1371/journal.pone.0031313

Czy istnieją specyficzne sposoby i motywy samobójstwa w schizofrenii?

Schizofrenia wiąże się z podwyższonym ryzykiem samobójstwa. Wśród osób ze schizofrenią co dwudziesta, a według niektórych źródeł — nawet co dziesiąta skutecznie targa się na swoje życie. Oznacza to, że prawdopodobieństwo zgonu z powodu samobójstwa jest w schizofrenii wielokrotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Pamiętając o tym, że na każde samobójstwo skuteczne, czyli zakończone zgonem ofiary, przypada kilka przypadków nieudanych prób samobójczych, rysuje się przed nami dość ponury obraz sytuacji, w której nawet kilkadziesiąt procent osób ze schizofrenią przynajmniej raz w ciągu swojego życia próbuje się zabić. To sprawia, że problem oceny ryzyka samobójstwa i odpowiedniej profilaktyki samobójstwa jest dla specjalistów zajmujących się profesjonalnie udzielaniem pomocy osobom ze schizofrenią, ale również dla rodzin i bliskich osób chorych, sprawą bardzo ważną.

Japońscy naukowcy z Wydziału Neuropsychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Sapporo dążyli do zidentyfikowania specyficznych dla schizofrenii motywów, metod i sposobów popełniania samobójstwa. W tym celu porównali dane na temat prób samobójczych u osób ze schizofrenią, zaburzeniami w typie schizofrenii i zaburzeniami urojeniowymi z danymi na temat prób samobójczych u osób z różnymi zaburzeniami nastroju, takimi jak depresja czy choroba afektywna dwubiegunowa. Następnie naukowcy próbowali określić czynniki, które mogą mieć istotny wpływ na ciężkość sposobu popełnienia samobójstwa u osób ze schizofrenią i podobnymi zaburzeniami. Wyniki badań opublikowano w dniu 8 maja 2014 w PLoS ONE (Ishii i in., 2014).

Badani zostali dobrani spośród blisko 400 osób, które podjęły próbę samobójczą i były następnie konsultowane na oddziale neuropsychiatrycznym w klinice uniwersyteckiej. Na podstawie kryteriów diagnostycznych Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 u 65 z nich rozpoznano schizofrenię, zaburzenia w typie schizofrenii lub zaburzenia urojeniowe (F20-F29 według ICD-10, dalej: grupa F2), a u kolejnych 94 zaburzenia nastroju (F30-F39 według ICD-10, dalej: grupa F3). Ze zgromadzonej dokumentacji medycznej pacjentów pozyskano inne interesujące naukowców informacje, w tym dane na temat wieku i płci osób badanych, informacje na temat ich zdrowia fizycznego i psychicznego, a także — co wydaje się najbardziej istotne ze względu na cele badań — informacje na temat przebiegu leczenia psychiatrycznego, metod, sposobów, okoliczności i motywów podjęcia próby samobójstwa, wcześniejszych prób samobójczych i prób samobójczych podjętych w ciągu roku od konsultacji w klinice.

Jak już wspomniano, naukowcy chcieli najpierw porównać metody, sposoby i motywy popełnienia samobójstwa w grupach F2 i F3. W polu ich zainteresowania znalazły się w pierwszym rzędzie informacje na temat ciężkości metod i sposobów przeprowadzenia próby samobójczej. Za cięższe przypadki, z którymi wiązało się najwyższe zagrożenie życia, naukowcy uznali między innymi skok z dużej wysokości, rzucenie się pod pojazd, powieszenie się i zadanie sobie ran ciętych/kłutych z uszkodzeniem organów wewnętrznych. Przy przedawkowaniu leków i otruciu za przypadki ciężkie uznano przyjęcie potencjalnie śmiertelnej dawki substancji, które wymagało zastosowania w leczeniu pacjenta respiratora lub dializy pozaustrojowej (hemodializa). Jeśli chodzi o utonięcia i zamarznięcia, to za przypadki ciężkie uznano te, które doprowadziły do wystąpienia u ofiary utraty przytomności, niewydolności oddechowej czy hipotermii. Przypadki lżejsze obejmowały identyczne spektrum metod (z wyjątkiem powieszenia się i rzucenia pod pojazd, które uznano bezwzględnie za ciężkie sposoby samobójstwa), ale wybrany sposób stwarzał w tej grupie stosunkowo mniejsze zagrożenie dla życia osoby próbującej popełnić samobójstwo.

W suicydologii dobrze wiadomo, że za różnicami w ciężkości prób samobójczych stoją nieco odmienne motywy działania. Za cięższymi sposobami samobójstwa kryje się zazwyczaj większa determinacja do ostatecznego pozbawienia siebie życia. Decyzja o przeprowadzeniu próby samobójczej w cięższy (bardziej drastyczny) sposób może być podjęta impulsywnie, ale bywa też zwieńczeniem długiego procesu chłodnej refleksji, skrupulatnych przygotowań i drobiazgowego planowania, którym towarzyszy poczucie utraty wszelkich złudzeń i sensu życia, co jest skutkiem toczącego się procesu chorobowego, stopniowo niszczącego osobowość. Lżejsze próby samobójcze, podejmowane nieudolnie i w okolicznościach, które dają realne szanse na odratowanie, mają z kolei charakter bardziej demonstracyjny i mogą być traktowane jako wyraz rozpaczliwego żalu, wołania o pomoc czy zainteresowanie ze strony otoczenia.

Wyniki analiz wykazały, że między grupą F2 i F3 rzeczywiście wystąpiły istotne różnice pod względem częstości cięższych i lżejszych przypadków prób samobójczych. Pacjenci z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii (F2) w porównaniu z pacjentami z zaburzeniami nastroju (F3) istotnie rzadziej wybierali lżejsze sposoby samobójstwa, za to istotnie częściej wybierali sposoby ciężkie. W grupie F3 odsetek ciężkich i lżejszych sposobów samobójstwa był zbliżony; natomiast w grupie F2 ciężkie sposoby samobójstwa były wybierane ponad trzykrotnie częściej niż te lżejsze.

Na przykład, w grupie F2 wielokrotnie częściej niż w grupie F3 jako sposób samobójstwa wybierany był skok z dużej wysokości i rzucenie się pod pojazd, które zostały przez naukowców określone jako bezwzględnie ciężkie sposoby samobójstwa. Odsetek prób samobójczych metodą przez powieszenie był w obu grupach zbliżony. Natomiast w grupie F3 najpopularniejszymi metodami próby samobójczej były: przedawkowanie leków, zadanie sobie ran ciętych/kłutych, otrucie i zagazowanie się. W grupie F3 rzucenie się pod pojazd było bardzo rzadkie i obejmowało 1% przypadków. Również skok z dużej wysokości w grupie F3 należał do rzadziej spotykanych metod samobójstwa (11%). Dla porównania — w grupie F2 na rzucenie się pod pojazd zdecydowało się 15% osób, a na skok z dużej wysokości — aż 40%.

Co ciekawe, osoby z grupy F3 znacznie częściej decydowały się na zostawienie po sobie tzw. listu samobójcy. W grupie F2 nikt nie zdecydował się na podobny gest. Osoby z grupy F3 również nieco częściej niż osoby z grupy F2 targały się na własne życie pod wpływem alkoholu. Natomiast osoby z grupy F2 częściej podejmowały próbę samobójczą w stanie trzeźwości. Fakty te w subtelny sposób ukazują jakościowe różnice w funkcjonowaniu emocjonalnym i społecznym obu grup suicydentów.

W ten sposób wyniki badań wykazały, że osoby ze schizofrenią, zaburzeniami w typie schizofrenii i urojeniowymi, należące do grupy F2, rzeczywiście wybierają inne metody samobójstwa niż osoby z innymi zaburzeniami psychicznymi (szczególnie często jest to skok z wysokości i rzucenie się pod pojazd); ponadto najczęściej decydują się na ciężkie sposoby próby samobójczej, które stwarzają najwyższe zagrożenie dla ich życia.

Po zdobyciu tej wiedzy, naukowcy spróbowali ustalić, czy przyczyną charakterystycznego dla grupy F2 wzorca zachowań samobójczych mogą być równie charakterystyczne dla tej grupy motywy podjęcia próby samobójczej. Udało im się ustalić, że czynnikiem, który istotnie wpływa na wybór ciężkiego sposobu samobójstwa u osób z grupy F2 były głównie objawy wytwórcze, takie jak halucynacje i urojenia. Inne motywy, uwzględnione w badaniach, takie jak problemy w pracy, szkole czy związku nie miały tu istotnego znaczenia. Symptomy pozytywne, w szczególności halucynacje słuchowe, takie jak głosy komentujące i dyskutujące, które — w odbiorze chorego — mogą wprost podpowiadać mu samobójstwo, oraz urojenia są znanymi czynnikami ryzyka samobójstwa w schizofrenii. Wyniki omawianych badań sugerują, że mogą one również skłaniać chorego do odbierania sobie życia w cięższy, czyli bardziej drastyczny sposób.

Referencje: Ishii T, Hashimoto E, Ukai W, Kakutani Y, Sasaki R, et al. (2014) Characteristics of Attempted Suicide by Patients with Schizophrenia Compared with Those with Mood Disorders: A Case-Controlled Study in Northern Japan. PLoS ONE 9(5): e96272. doi:10.1371/journal.pone.0096272

Jak rodzice zarażają dzieci swoim lękiem?

Na temat przyczyn zaburzeń psychicznych istnieją różne, czasami rywalizujące ze sobą, a czasami uzupełniające się wzajemnie grupy teorii. W dużym uproszczeniu zwykło się je dzielić na teorie, które utrzymują, że zaburzenia psychiczne są uwarunkowane biologicznie, w tym genetycznie, oraz na teorie, które podkreślają znaczenie czynników środowiskowych czy też wychowawczych (w najszerszym znaczeniu tego pojęcia). W ten sposób spory o przyczyny zaburzeń psychicznych wpisują się w stary konflikt nature versus nurture, czyli natura kontra wychowanie. Jak można się domyślić, zwolennicy pierwszego stanowiska koncentrują uwagę na roli wrodzonych zadatków, a ich przeciwnicy – otoczenia, w tym przede wszystkim otoczenia społecznego, w kształtowaniu się zachowania i osobowości człowieka.

Trudno byłoby wskazać, która z obu wymienionych stron mogłaby mieć wyłączną rację w tym sporze (niewykluczone, że w pewnym stopniu, choć niekoniecznie po równo, mają ją obie strony), ważne jest jednak, by zwolennicy bądź wyznawcy jednej z nich nie ignorowali dowodów drugiej strony, akceptując fakt, że podłoże, na którym kształtują się ludzkie zachowania i osobowość jest tak naprawdę bardzo złożone i nadal stosunkowo słabo poznane, więc wszelki dogmatyzm w tej dziedzinie jest, jak na razie, zwyczajnie nieusprawiedliwiony.

Na przykład, wyniki badań naukowych wskazują, że dzieci rodziców o wyższym poziomie lęku również cechują się wyższym poziomem lęku, a ponadto znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia zaburzeń lękowych. Trudno jednak jednoznacznie wskazać, jakie czynniki rodzinne mają tu wiodącą rolę. Czy wyższy poziom lęku jest dziedziczony jedynie na drodze przekazu genetycznego, a może lękowi rodzice zaszczepiają w swoim potomstwie lęk na drodze uczenia się, choćby poprzez wzmacnianie w dziecku lękowych reakcji lub ich modelowanie, gdy dziecko uczy się reagować lękiem przez naśladowanie rodzica lub empatyczne z nim współodczuwanie?

Podobne pytania można zadać w przypadku depresji. Wyniki badań wskazują, że dzieci matek z depresją są bardziej niespokojne, bardziej rozchwiane emocjonalnie i częściej reagują negatywnymi emocjami niż dzieci rodziców bez zaburzeń psychicznych. Czy oznacza to, że dzieci wysysają depresję z mlekiem matki na drodze przekazu genetycznego, a może jednak chodzi przede wszystkim o to, że matka cierpiąca na depresję po prostu gorzej radzi sobie z zaspokajaniem wielu podstawowych potrzeb dziecka, ponieważ często czuje się zmęczona i bezradna, łatwiej reaguje wobec dziecka zniecierpliwieniem, a czasami nawet otwarcie wyraża wobec swojego dziecka wrogie zamiary i jest wobec niego agresywna?

Obie strony dysponują w tej sprawie silnymi dowodami. Badacze osobowości i temperamentu udowodnili, że niektóre cechy zachowania i osobowości mogą być nawet w kilkudziesięciu procentach zdeterminowane genetycznie. Z drugiej strony — psychologia dysponuje dowodami, że cechy osobowości dziecka zależą również od jakości więzi dziecka z rodzicem, stylu rodzicielstwa, warunków panujących w domu rodzinnym i szerszym środowisku wychowawczym.

Poszukując odpowiedzi na podobne pytania, dwie badaczki — Jennifer Hudson z Uniwersytetu Macquarie w Sydney (Australia) oraz Helen Dodd z Uniwersytetu Wschodniej Anglii w Norwich (Wielka Brytania) przeprowadziły badania, w których próbowały zidentyfikować rodzinne czynniki ryzyka zaburzeń lękowych u dzieci w wieku przedszkolnym i młodszym wieku szkolnym. Wyniki badań opublikowano 8 sierpnia 2012 w PLoS ONE (Hudson, Dodd, 2012).

W badaniach wzięło udział w sumie 202 dzieci i ich matek, które przebadano rozbudowanym zestawem metod badawczych dwukrotnie w odstępie kilku lat. W pierwszej fazie badań, to jest wtedy, gdy dzieci były w wieku 3-4 lat, zebrano szczegółowe informacje na temat cech ich zachowania i poziomu lęku. Na tej podstawie zidentyfikowano dzieci zahamowane w zachowaniu oraz te, które nie miały takich problemów. Dzieci nadmiernie zahamowane są nieśmiałe, wolno przyzwyczajają się do nowych osób i miejsc, z trudem oddalają się od rodzica i domagają się stałej jego bliskości, są mało chętne do nawiązywania kontaktu z rówieśnikami i dorosłymi i niechętnie się do nich odzywają. Obecność symptomów lęku u dzieci stwierdzano na podstawie standardowego wywiadu przeprowadzanego z matką w odniesieniu do kryteriów diagnostycznych zaburzeń lękowych w dzieciństwie.

Dodatkowo na podstawie wywiadów, obserwacji, kilku skal i kwestionariuszy oceniano występowanie i nasilenie symptomów lęku u matek, ich postawy rodzicielskie i jakość przywiązania dziecka do matki. Badaczki skoncentrowały swoją szczególną uwagę na dwóch skrajnych postawach rodzicielskich. Pierwszą z postaw rodzicielskich, uwzględnionych w badaniach, była postawa nadmiernego zaangażowania. Polega ona między innymi na nadmiernym ochranianiu dziecka. Matki przejawiające takie postawy wychowawcze są nadopiekuńcze, nie stawiają dziecku wymagań, są skłonne do osłaniania dziecka przed wszelkimi trudnymi i nieprzyjemnymi doświadczeniami i do nadmiernego wyręczania dziecka nawet przy tych czynnościach, które mogłoby ono samo wykonywać. Nadmierne zaangażowanie matki oznacza, że dziecko przebywa przez większość czasu pod jej opieką i kontrolą, i z tego powodu nie ma zbyt wielu okazji do podejmowania kontaktów z innymi ludźmi (dziećmi i dorosłymi) w nowym otoczeniu. Druga z postaw rodzicielskich, wzięta pod uwagę w badaniach, czyli odrzucenie, charakteryzuje się wysokimi wymaganiami stawianymi dziecku, nadmiernym krytycyzmem rodzica w stosunku do dziecka, częstym podkreślaniem przez rodzica dziecięcych niedoskonałości i porażek. Jak można zauważyć, obie skrajne postawy rodzicielskie nie sprzyjają rozwojowi autonomii dziecka — w przypadku postawy nadmiernego zaangażowania brak ku temu odpowiednich zachęt ze strony rodzica; w przypadku przyjmowania przez rodzica wobec dziecka postawy odrzucenia, dziecko jest karane przez rodzica za przejawianą inicjatywę nadmierną krytyką i kwestionowaniem wartości podejmowanych przez nie działań.

W drugiej fazie badań, pięć lat później, sprawdzono, u których z wcześniej przebadanych dzieci wystąpiły zaburzenia lękowe. Dysponując wynikami wcześniejszych obserwacji, badaczki mogły zidentyfikować czynniki ryzyka zaburzeń lękowych u dzieci w wieku szkolnym, które można było zaobserwować już na etapie przedszkola.

Analizy statystyczne ujawniły, że u dzieci, których zachowanie w wieku 3-4 cechowało się nadmiernym zahamowaniem, w wieku 8-9 lat ryzyko rozpoznania zaburzeń lękowych było blisko trzykrotnie wyższe niż u dzieci, które jako przedszkolaki miały bardziej zrównoważony temperament. Oznacza to, że spośród nadmiernie zahamowanych w zachowaniu trzylatków i czterolatków 54% posiadało diagnozę zaburzeń lękowych pięć lat później. Dla porównania, w grupie dzieci bez problemów z nadmiernym zahamowaniem w zachowaniu na jakąkolwiek formę zaburzeń lękowych cierpiało pięć lat później nie więcej niż 18%. Warto również zwrócić uwagę na różnice w częstości wybranych rodzajów zaburzeń lękowych, jakie wystąpiły między obiema grupami dzieci. Fobia społeczna i lękowe zaburzenia separacyjne (m.in. lęk przed rozdzieleniem z rodzicem) w grupie dzieci nadmiernie zahamowanych były ponad dziesięciokrotnie częstsze niż u dzieci niezahamowanych, natomiast fobie specyficzne — dwukrotnie częstsze. Tym samym temperament dziecka (zahamowanie), który jest w dużym stopniu uwarunkowany biologicznie i ujawnia się w zachowaniu już we wczesnym dzieciństwie, okazał się wiodącym czynnikiem ryzyka zaburzeń lękowych, które ujawniły się kilka lat później.

Zanim zwolennicy teorii o biologicznym uwarunkowaniu zaburzeń psychicznych (w przypadku omawianych badań chodzi głównie o zaburzenia lękowe) odtrąbią kolejne małe zwycięstwo, trzeba zwrócić uwagę, że wyniki badań ujawniły również inne, jak się okazało — istotne czynniki ryzyka zaburzeń lękowych w dzieciństwie.

Na przykład, istotnym czynnikiem ryzyka okazała się nadmiernie zaangażowana postawa wychowawcza matki. Pozostawanie pod opieką mamy nadopiekuńczej, nadmiernie ochraniającej i kontrolującej oznacza wzrost ryzyka wystąpienia jakiejś formy zaburzeń lękowych o prawie dwa razy w stosunku do przebywania pod opieką mamy nieco mniej zaangażowanej. Co ciekawe, posiadanie mamy odrzucającej — krytycznej i wymagającej w omawianych badaniach nie miało istotnego wpływu na ryzyko wystąpienia zaburzeń lękowych u dziecka. Te dowody nie pozwalają na całkowite zanegowanie roli czynników wychowawczych w powstawaniu zaburzeń lękowych u dzieci.

W dodatku na ryzyko rozwoju zaburzeń lękowych u dziecka istotny wpływ miały zaburzenia lękowe występujące u matki (stanu zdrowia psychicznego ojców dzieci w badaniach nie uwzględniono). Chodzi tu zarówno o liczbę zaburzeń lękowych występujących u matki aktualnie, jak i o liczbę zaburzeń lękowych rozpoznanych u matki w ciągu jej całego dotychczasowego życia. Możliwe jest więc nadal, że lęk jest przekazywany dziecku przez rodziców i przez geny, i przez wychowanie.

Ostatecznie, niezależnie od tego, gdzie leży przyczyna, a gdzie skutek, wyniki badań wskazują, że w grupie podwyższonego ryzyka zaburzeń lękowych są dzieci, które od wczesnego dzieciństwa były nadmiernie zahamowane w zachowaniu i mają nadmiernie zaangażowane mamy, które same cierpią na zaburzenia lękowe. Płynie stąd taka nauka, że choć wyniki drobiazgowej i żmudnej pracy badawczej nie zawsze odpowiadają jednoznacznie na wielkie pytania psychologii, z pewnością mogą pozwolić rodzicom, wychowawcom i specjalistom z większą świadomością spojrzeć na rodzinne czynniki ryzyka zaburzeń lękowych u dzieci. W ten sposób, mimo kontrowersyjnej doniosłości teoretycznej, omawiane badania mogą mieć wciąż nieocenioną wartość praktyczną.

Referencje:

Hudson JL, Dodd HF (2012) Informing Early Intervention: Preschool Predictors of Anxiety Disorders in Middle Childhood. PLoS ONE 7 (8): e42359. doi:10.1371/journal.pone.0042359

Werter w Korei

W suicydologii, czyli dziedzinie nauki, która zajmuje się samobójstwem, pod pojęciem efektu Wertera rozumiemy nagły wzrost liczby samobójstw w następstwie skutecznego zamachu samobójczego jakiejś sławnej lub powszechnie znanej osoby. O efekcie Wertera była już mowa w Xjentifice przy innej okazji. W tym miejscu warto jedynie przypomnieć, że wspomniane zjawisko zawdzięcza swoją nazwę fali samobójstw młodych mężczyzn, która miała się przetoczyć przez osiemnastowieczne Niemcy po publikacji przez Goethego „Cierpień młodego Wertera” (1774). Bohaterem powieści Goethe uczynił inteligentnego i wrażliwego młodzieńca, który wkracza w dorosłe życie pełen naiwności i entuzjazmu, ale nie potrafi dostosować się do otaczającej go rzeczywistości i — sfrustrowany — stopniowo popada w zgorzknienie i obłęd, do czego w dużym stopniu przyczynia się doświadczony przez niego zawód miłosny. Sugestywny opis samobójstwa Wertera, dokonanego dość nieudolnie przy użyciu broni palnej, stał się inspiracją dla wielu naśladowców literackiego bohatera, którzy przy aranżowaniu swoich zamachów samobójczych starali się wiernie zachować wszelkie szczegóły opisane na kartach powieści.

Jakie dokładnie kryteria powinny być spełnione, by można mówić o efekcie Wertera?

Zgodnie z pierwszym kryterium, do istotnego statystycznie wzrostu liczby samobójstw powinno dojść niedługo po tym, jak opinia publiczna dowiedziała się o samobójczej śmierci jakiejś znanej postaci. Zwiększona liczba samobójstw utrzymuje się przez jakiś czas po tym, jak sprawa została mocno nagłośniona, może to być kilka dni, częściej — kilka lub kilkanaście tygodni, czego nie można wytłumaczyć działaniem innych czynników.

Ponieważ wnioskowanie według schematu post hoc ergo propter hoc („po tym, więc przez to”) jest zawodne, konieczne jest uwiarygodnienie tezy, że mamy do czynienia z falą samobójstw naśladowczych, poprzez spełnienie kolejnych kryteriów. Zazwyczaj sprawdza się dodatkowo, czy osoby, które skutecznie targnęły się na swoje życie po śmierci jakiejś znanej postaci (i w ten sposób przyczyniły się do okresowego wzrostu wskaźnika samobójstw), były do niej pod jakimś względem podobne, a więc mogły się do pewnego stopnia z nią identyfikować lub wprost na niej wzorować. Możliwe jest to tylko pośrednio. Cechy najłatwiejsze do uchwycenia na podstawie dostępnych rejestrów przyczyn zgonów to wiek i płeć. Na przykład, jeśli po samobójczej śmierci znanej aktorki lub piosenkarki zauważamy wzrost liczby samobójstw wśród kobiet ze zbliżonej grupy wiekowej, możemy podejrzewać, że mamy do czynienia z efektem Wertera.

Kolejnym ważnym kryterium, które wskazuje na wystąpienie samobójstwa naśladowczego, jest podobieństwo metody pozbawienia siebie życia. W przypadku efektu Wertera, który wystąpił po publikacji powieści Goethego, zjawisko to dotknęło głównie młodych mężczyzn, którzy starali się naśladować literackiego bohatera, na co dodatkowo wskazywały okoliczności, w jakich podejmowali się zamachu samobójczego.

Przyjmuje się, że zbieżność czasowa, podobieństwo wieku, płci i metody samobójstwa wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na to, że mamy do czynienia z efektem Wertera. Nie bez znaczenia jest również sposób, w jaki nagłaśniane jest samobójstwo znanej osoby, oraz towarzysząca temu atmosfera, na przykład otaczanie samobójstwa znanej postaci aurą sensacji lub gloryfikowanie jej czynu.

W Niemczech to właśnie efekt Wertera obwinia się za niedawny wzrost liczby samobójstw, który — jak wskazują wyniki badań naukowych — mógł wystąpić po samobójczej śmierci piłkarza Roberta Enkego. Enke skutecznie targnął się na swoje życie w wieku 32 lat poprzez rzucenie się pod nadjeżdżający pociąg. Po jego śmierci w 2009 roku zauważalnie wzrosła w Niemczech liczba samobójstw dokonywanych metodą poprzez wtargnięcie pod nadjeżdżający pojazd (Hegerl i in., 2013). Nie można jednak wykluczyć, że istotny wpływ na wzrost liczby samobójstw w Niemczech, po wielu latach spadku ich liczby, ma również starzenie się niemieckiego społeczeństwa i cięcia osłon socjalnych, na co wskazuje istotny wzrost liczby samobójstw przez otrucie się, zwłaszcza wśród mężczyzn po 45 roku życia. Ryzyko samobójstwa rośnie wraz z długotrwałym bezrobociem, więc grupy wiekowe, których problem bezrobocia dotyczy w największym stopniu, znajdują się tym samym w obszarze podwyższonego ryzyka samobójstwa (Milner i in., 2013). Nadal najpopularniejszą metodą samobójstwa w Niemczech, podobnie jak w wielu innych krajach, pozostaje powieszenie się.

Efekt Wertera nie jest jednak zjawiskiem, z którym mamy do czynienia tylko w Niemczech czy w krajach kultury zachodniej. Wiele wskazuje na to, że występuje on również w niektórych wysokorozwiniętych krajach azjatyckich. Bardzo wysokie wskaźniki samobójstw w takich krajach, jak Korea Południowa czy Japonia, sprawiają, że efekt Wertera jest tu łatwiej zaobserwować, ponieważ skokowy wzrost liczby samobójstw po śmierci znanej postaci życia publicznego jest często bardzo silny, a przez to doskonale widoczny w statystykach. Na przykład, w Japonii rocznie odnotowuje się ponad 30 tys. samobójstw (dla porównania, w Niemczech ok. 10 tys. rocznie), co oznacza, że codziennie w Japonii ginie w wyniku samobójstwa przeciętnie ponad 80 osób, choć ryzyko śmierci samobójczej jest zróżnicowane w zależności od regionu kraju (Suzuki i in., 2013).  W takich warunkach kilkuprocentowy wzrost liczby samobójstw w następstwie samobójczej śmierci jakiejś znanej postaci przekłada się automatycznie na dziesiątki i setki dodatkowych ofiar w ciągu następnych dni i tygodni, co bardzo trudno byłoby przeoczyć.

W Korei Południowej wskaźniki samobójstw utrzymują się na jeszcze wyższym poziomie niż w Japonii, lecz w liczbach bezwzględnych są nieco niższe ze względu na różnice w ogólnej liczbie ludności obu krajów. Samobójstwa znanych osób nie są tu niczym rzadkim, co sprawia, że naukowcy częściej mają okazję do obserwacji następujących po nich zmian w liczbie samobójstw. Na dodatek wszędobylskie środki masowego przekazu bardzo podsycają zainteresowanie opinii publicznej każdym samobójstwem znanej osoby i koncentrują uwagę odbiorców na tym temacie przez wiele następnych dni i tygodni.

Jak wskazują wyniki badań, w latach 2005-2009 w Korei Południowej popełniło samobójstwo co najmniej 13 znanych osób, związanych z przemysłem rozrywkowym i światem kultury, ale tylko niektóre przypadki pociągnęły za sobą istotny wzrost liczby samobójstw, który mógł wskazywać na wystąpienie efektu Wertera (patrz wykres poniżej).

Fu Chan 2013

Efekt Wertera w odpowiedzi na niektóre z 13 przypadków samobójstw znanych osób w Korei Południowej w latach 2005-2009 (Fu, Chan, 2013).

Wiele zależało od tego, jak szeroko dany przypadek był nagłaśniany w mediach, oraz od tego, czy osoba, która popełniła samobójstwo, była po prostu popularna i lubiana. Samobójstwo południowokoreańskiej aktorki Lee Eun-ju w 2005 pociągnęło za sobą wyraźny efekt Wertera wśród kobiet ze zbliżonej grupy wiekowej, które wybierały podobną metodę odebrania sobie życia, ale samobójstwo innej aktorki, któremu towarzyszyła aura obyczajowego skandalu, nie wywołało żadnego wpływu na liczbę samobójstw, prawdopodobnie dlatego, że potencjalnym naśladowczyniom trudno było się utożsamiać z osobą, która zginęła w takich okolicznościach (Fu, Chan, 2013). Na tych przykładach widać doskonale, że na wystąpienie efektu Wertera może mieć wpływ nie tylko samo podobieństwo, dostrzegane przez samobójców naśladowczych między nimi a ich modelem, ale również prestiż i reputacja osoby, na której się wzorują (Mesoudi, 2009).

Zespół południowokoreańskich naukowców z Uniwersytetu Yonsei i Wyższej Szkoły Żeńskiej Sookmyung w Seulu postanowił przyjrzeć się bliżej czynnikom, które wpływają na występowanie efektu Wertera w Korei Południowej. Porównano w tym celu zmiany w liczbie samobójstw, jakie wystąpiły po samobójczej śmierci Choi Jin-Sil, aktorki i modelki, oraz polityka, byłego prezydenta kraju Roh Moo-hyuna. Wyniki badań opublikowano w dniu 26 grudnia 2013 r. w PLoS ONE (Kim i in., 2013).

Choi Jin-Sil w momencie samobójstwa miała 39 lat i była wówczas przez wielu uważana za jedną z najlepszych południowokoreańskich aktorek. Jak się przypuszcza, przyczyną jej samobójstwa mogły być problemy natury osobistej, związane z rozpadem związku. Choi Jin-Sil powiesiła się we własnym domu w październiku 2008 r., na parę tygodni przed czterdziestymi urodzinami. Temat samobójczej śmierci gwiazdy był intensywnie eksploatowany przez media przez kilka następnych tygodni, czemu towarzyszyły częste wyrazy sympatii i współczucia dla ofiary. Sprzyjał temu fakt, że Choi Jin-Sil w dzieciństwie wychowywała się w biednej i rozbitej rodzinie, a odniesiony sukces zawodowy umożliwił jej znaczny awans społeczny. Z tego powodu aktorka dla wielu południowokoreańskich kobiet mogła stanowić wzór, z którym łatwo było im się utożsamiać.

Roh Moo-hyun w momencie śmierci w maju 2009 r. był 63-letnim mężczyzną, a za sobą miał błyskotliwą karierę zawodową i polityczną, której ukoronowaniem był wybór na urząd prezydenta kraju, sprawowany przez niego w latach 2003-2008. W okresie bezpośrednio przed śmiercią prawdopodobnie cierpiał na depresję, a dodatkowo wysuwano wobec niego i jego rodziny oskarżenia o korupcję, co było poważną rysą na jego dotychczasowym publicznym wizerunku i potencjalną przyczyną dystresu. Roh Moo-hyun popełnił samobójstwo skacząc w przepaść w czasie górskiej wycieczki. Śmierć byłego prezydenta odbiła się szerokim echem w kraju, ale jej okoliczności wpłynęły na to, że sprawę relacjonowano w mediach z mniej przychylnym nastawieniem. Wyrażano przy tym niejednokrotnie uczucia rozczarowania z powodu niespełnionych nadziei, jakie wcześniej pokładano w osobie polityka, pod koniec życia okrytego niesławą z powodu podejrzeń o sprzedajność.

Jak można zauważyć, między obiema porównywanymi ofiarami występowały znaczne różnice pod względem płci, wieku, statusu społecznego, przebiegu kariery życiowej, domniemanej przyczyny i zastosowanych metod samobójstwa. Oba samobójstwa były również inaczej relacjonowane przez media. Można powiedzieć, że śmierć Choi Jin-Sil była relacjonowana w sposób, który sprzyjał identyfikowaniu się opinii publicznej (zwłaszcza kobiet w wieku średnim) z jej sytuacją życiową, co jest — jak już wcześniej wspomniano — jednym z głównych czynników zwiększających niebezpieczeństwo wystąpienia efektu Wertera. Z kolei sprawa samobójstwa Roh Moo-hyuna była relacjonowana przez media w sposób, który mógł utrudniać identyfikowanie się z nim potencjalnym samobójcom-naśladowcom, a więc redukował ryzyko wystąpienia efektu Wertera.

Okazało się, że wspomniane czynniki miały istotny wpływ na wielkość i przebieg efektu Wertera, który wystąpił w odpowiedzi na samobójstwo obu porównywanych osób. W ciągu pierwszego tygodnia po śmierci Choi Jin-Sil ilość samobójstw wzrosła o 82% w porównaniu z tygodniem przed jej śmiercią. W ciągu trzech tygodni po samobójstwie aktorki o prawie 120% wzrosła liczba samobójstw wśród kobiet, a o 35% wśród mężczyzn. W tym samym okresie liczba samobójstw wśród osób przed pięćdziesiątym rokiem życia wzrosła o 85%. Istotnie wzrosła też liczba samobójstw przez powieszenie się, bo o 32%. Biorąc pod uwagę przytoczone wcześniej kryteria, można powiedzieć, że z dużą dozą pewności po samobójczej śmierci Choi Jin-Sil wystąpił w Korei Południowej silny efekt Wertera, o czym można wnioskować na podstawie skokowego wzrostu liczby samobójstw naśladowczych w grupach osób podobnych do ofiary pod względem płci, wieku i wybranej metody samobójstwa; utrzymywał się on nawet przez sześć tygodni. Efekt Wertera po śmierci Roh Moo-hyuna okazał się znacznie słabszy i trwał nieco krócej. Liczba ofiar samobójstwa w okresie trzech tygodni po śmierci byłego prezydenta wzrosła o kilka procent, za to aż o 61% wzrosła liczba samobójstw przez skok z dużej wysokości. Porównanie siły i przebiegu obu efektów można znaleźć na wykresach poniżej.

Kim et al.

Liczba przypadków samobójstw w okresie przed i po samobójstwach Choi Jin-Sil i Roh Moo-hyuna (Kim i in., 2013).

Zdaniem naukowców, silny wzrost liczby samobójstw z wykorzystaniem tych samych metod, jakimi dokonały samobójstwa znane osoby uwzględnione w badaniach, wskazuje, że za efekt Wertera mogą w tych przypadkach w istotnym stopniu odpowiadać media, a dokładnie sposób, w jaki relacjonują sprawy samobójstw znanych postaci życia kulturalnego i politycznego. Upublicznianie i szerokie nagłaśnianie szczegółów na temat okoliczności towarzyszących samobójstwu znanej osoby stanowi nie tylko wyzwalacz, ale również inspirację dla jej potencjalnych naśladowców.

Prawda jest jednak taka, że w dobie powszechnego dostępu do informacji w internecie (a Korea pod względem dostępu do internetu należy do ścisłej światowej czołówki) trudno sobie wyobrazić, by możliwe było w tej dziedzinie zastosowanie jakiejkolwiek prewencyjnej cenzury. Dlatego użytkownicy mediów sami powinni zachować świadomość, że treści, z jakimi mają kontakt w mediach, mogą mieć istotny wpływ na ich samopoczucie i podejmowane decyzje, i to prawdopodobnie w większym stopniu, niż im się wydaje.

Referencje:

Fu K-w, Chan CH (2013) A Study of the Impact of Thirteen Celebrity Suicides on Subsequent Suicide Rates in South Korea from 2005 to 2009. PLoS ONE 8 (1): e53870. doi:10.1371/journal.pone.0053870

Hegerl U, Mergl R, Doganay G, Reschke K, Rummel-Kluge C (2013) Why Has the Continuous Decline in German Suicide Rates Stopped in 2007? PLoS ONE 8 (8): e71589. doi:10.1371/journal.pone.0071589

Kim J-H, Park E-C, Nam J-M, Park S, Cho J, et al. (2013) The Werther Effect of Two Celebrity Suicides: an Entertainer and a Politician. PLoS ONE 8 (12): e84876. doi:10.1371/journal.pone.0084876

Mesoudi A (2009) The Cultural Dynamics of Copycat Suicide. PLoS ONE 4 (9): e7252. doi:10.1371/journal.pone.0007252

Milner A, Page A, LaMontagne AD (2013) Long-Term Unemployment and Suicide: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 8 (1): e51333. doi:10.1371/journal.pone.0051333

Suzuki E, Kashima S, Kawachi I, Subramanian SV (2013) Social and Geographical Inequalities in Suicide in Japan from 1975 through 2005: A Census-Based Longitudinal Analysis. PLoS ONE 8 (5): e63443. doi:10.1371/journal.pone.0063443

Co osobom z upośledzeniem umysłowym utrudnia dostęp do opieki medycznej? Wyniki badań brytyjskich

Ośrodek Rozwoju Edukacji przygotował cenną publikację pt. „Samorządy i administracja rządowa na rzecz osób niepełnosprawnych”. Publikacja została opracowana przez pracowników Wydziału Specjalnych Potrzeb Edukacyjnych Ośrodka Rozwoju Edukacji we współpracy z Ministerstwem Edukacji Narodowej, Ministerstwem Zdrowia i Ministerstwem Pracy i Polityki Społecznej i zbiera w jednym miejscu informacje na temat wszystkich obowiązujących przepisów prawnych, które dotyczą uprawnień dzieci i młodzieży niepełnosprawnych i ich rodzin (ORE, 2013). Lektura dokumentu wskazuje, że w Polsce istnieje rozbudowany system pomocy osobom z różnymi niepełnosprawnościami (w tym z upośledzeniem umysłowym), na który składa się szereg rozwiązań prawnych i instytucjonalnych, choć z funkcjonowania tych rozwiązań w praktyce zapewne nie wszyscy są wystarczająco usatysfakcjonowani.

W tym miejscu trzeba zwrócić uwagę, że osoby z upośledzeniem umysłowym mogą mieć różne trudności w korzystaniu z należnego im wsparcia, co związane jest z ich indywidualnymi możliwościami i ograniczeniami psychofizycznymi, które często znacznie utrudniają lub — w przypadku głębszych stopni upośledzenia i niepełnosprawności sprzężonych — wręcz uniemożliwiają im samodzielne zajmowanie się własnymi sprawami. Jak doskonale wiadomo, korzystanie choćby z publicznej służby zdrowia może okazać się dużym wyzwaniem nawet dla osoby sprawnej fizycznie, o przeciętnej sprawności umysłowej i dobrej inteligencji społecznej: wymaga determinacji, wytrwałości, zdolności organizacyjnych i asertywności, nie wspominając o tak podstawowych kompetencjach, jak czytanie, pisanie, poszukiwanie informacji czy posługiwanie się środkami łączności. Dla osób z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, a tym bardziej w przypadku osób z głębszym stopniem upośledzenia umysłowego, samodzielne kontaktowanie się z różnymi instytucjami może być jeszcze trudniejsze.

Decydują o tym różne czynniki. Na początek warto przypomnieć, że stan upośledzenia umysłowego wpływa negatywnie na wszelkie sfery funkcjonowania osoby, a nie tylko na pamięć, tempo uczenia się czy nabywanie podstawowych umiejętności szkolnych. W funkcjonowaniu osób z upośledzeniem umysłowym oprócz zaburzeń funkcji poznawczych mamy do czynienia z zaburzeniami rozwoju społecznego i emocjonalnego oraz niskim poziomem rozwoju wielu praktycznych umiejętności, co negatywnie wpływa na poziom funkcjonowania osoby z upośledzeniem umysłowym w dniu codziennym, na przykład na prezentowaną przez nią zaradność życiową. Uwzględniają to kryteria diagnostyczne upośledzenia umysłowego, a potwierdzają wyniki wielu badań naukowych (Arias i in., 2013). Osoby z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym, znacznym i głębokim mogą być uznane za niezdolne do samodzielnego życia i w załatwianiu wielu codziennych spraw powinny korzystać z pomocy rodziców lub opiekunów. Stan głębszego upośledzenia umysłowego może być nawet przesłanką do ubezwłasnowolnienia (Kędziora, 2012).

Wypada jednak wspomnieć, że bariery w korzystaniu przez osoby z upośledzeniem umysłowym z przysługujących im form wsparcia leżą nie tylko po stronie tych osób, ale istnieją również po stronie osób zobowiązanych do udzielania pomocy. Chodzi między innymi  o niski poziom wiedzy na temat specyfiki funkcjonowania osób z upośledzeniem umysłowym, co przekłada się na słabe umiejętności udzielania im wsparcia adekwatnie do ich potrzeb, oraz o krzywdzące stereotypy i uprzedzenia. W takiej sytuacji nawet jeśli osoba z upośledzeniem umysłowym zechce skorzystać z należnej jej pomocy, kontakt z osobą lub instytucją odpowiedzialną za udzielanie tej pomocy może zakończyć się niepowodzeniem, niekoniecznie z winy osoby niepełnosprawnej intelektualnie.

Zespół naukowców z Uniwersytetu Londyńskiego postanowił się przyjrzeć, czy osoby z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i umiarkowanym oraz ich rodzice i opiekunowie doświadczają dyskryminacji lub innych przeszkód w dostępie do przysługującej im opieki zdrowotnej, a jeśli tak, to jak to się przejawia. Naukowcy poszukiwali też odpowiedzi na pytanie, czy sytuacja osób z niepełnosprawnością intelektualną i ich rodzin w Wielkiej Brytanii poprawiła się pod tym względem na przestrzeni ostatnich kilku lat. Czy rzeczywistość nadąża za zmianami prawnymi i innymi inicjatywami, podejmowanymi w celu poprawy dostępu osób niepełnosprawnych do przysługującej im pomocy? Wyniki badań opublikowano w dniu 12 sierpnia 2013 w PLoS ONE (Ali i in., 2013).

Jak zauważają autorzy badań, w populacji osób z upośledzeniem umysłowym różne problemy zdrowotne występują istotnie częściej niż w populacji ogólnej. W Wielkiej Brytanii od lat podejmuje się szereg działań, które mają poprawić dostęp osób z niepełnosprawnością intelektualną do opieki zdrowotnej. Na przykład, ustawa o zapobieganiu dyskryminacji osób niepełnosprawnych nakłada na służbę zdrowia obowiązek dostosowania oferty do potrzeb osób z niepełnosprawnością intelektualną. W związku z tym wszelkie informacje powinny być przekazywane takim pacjentom w sposób dostosowany do ich potrzeb i możliwości. Lekarze pierwszego kontaktu są motywowani do tego, by przeprowadzać badania osób z niepełnosprawnością intelektualną co najmniej raz na rok. Ponadto służba zdrowia ma obowiązek podejmować aktywne kroki na rzecz równego traktowania pacjentów z upośledzeniem umysłowym, co ma służyć zwiększeniu wykrywalności problemów zdrowotnych w tej grupie i ułatwieniu dostępu do najskuteczniejszych sposobów leczenia i opieki, niezależnie od głębokości niepełnosprawności intelektualnej.

Naukowcy postanowili zapytać dorosłych pacjentów z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i umiarkowanym oraz ich opiekunów, czy uważają, że ich potrzeby są rzeczywiście uwzględniane przez brytyjską służbę zdrowia. W tym celu przeprowadzono szczegółowe wywiady z pacjentami z upośledzeniem umysłowym i ich bliskimi opiekunami. W badaniach wzięło udział w sumie 29 osób: 14 diad, w skład których wchodziła jedna osoba z niepełnosprawnością intelektualną i jej opiekun, oraz jedna osoba z niepełnosprawnością intelektualną bez opiekuna.

Warto odnotować, że wśród opiekunów osób z niepełnosprawnością intelektualną, które wzięły udział w badaniach, przeważały matki (10 przypadków na 14). Wygląda też na to, że sprawowanie opieki nad niepełnosprawnymi, przynajmniej w Wielkiej Brytanii, to zadanie, który spada na barki kobiet. W badaniach wziął udział zaledwie jeden opiekun płci męskiej, który sam był osobą o obniżonych możliwościach intelektualnych i który jednocześnie był partnerem osoby z upośledzeniem umysłowym. W trzech przypadkach w roli opiekuna osoby z niepełnosprawnością intelektualną występował jej aktualny parter. Tylko jeden pacjent korzystał z opieki opłacanego opiekuna.

Na podstawie analizy zebranych wywiadów, w których pytano o różne doświadczenia z kontaktów ze służbą zdrowia, udało się zidentyfikować osiem tematów, wokół których ogniskowały się wypowiedzi osób badanych.

Cztery tematy dotyczyły tego, co można by nazwać barierami w dostępie do opieki medycznej. Co ciekawe, najczęściej były to różne problemy w komunikacji. Osoby z upośledzeniem umysłowym narzekały głównie na to, że w kontakcie z personelem medycznym czuły się ignorowane; nie podobało im się, że personel medyczny rozmawiał na ich temat jakby ponad ich głowami. Pojawiły się również skargi na zbyt szybkie mówienie, zadawanie zbyt wielu pytań i zasypywanie informacją, przy jednoczesnym dawaniu zbyt mało czasu na zastanowienie i odpowiedź. Część osób z niepełnosprawnością intelektualną przyznawała, że wypowiedzi lekarzy były dla nich zwyczajnie niezrozumiałe, ale co gorsza niektórzy mieli wrażenie, że to lekarz nie do końca zrozumiał, o co im chodziło.

Dla osób z upośledzeniem umysłowym barierą trudną do przekroczenia okazały się w tej sytuacji nie tylko ich niskie kompetencje w zakresie mowy czynnej i biernej, ale również nieśmiałość i brak pewności siebie, czyli przeszkody w komunikacji o podłożu emocjonalnym lub wynikające z braku odpowiednich umiejętności społecznych. W związku z tym pacjenci z upośledzeniem umysłowym i ich opiekunowie często czuli się niedoinformowani co do diagnozy, procedur i leczenia, co wywoływało u nich lęk i poczucie bycia pod presją. To z kolei mogło prowadzić do unikania ponownego kontaktu z lekarzem i zaniechania kontynuowania terapii. Opiekunowie stosunkowo często mieli żal do personelu medycznego za to, że w niewystarczającym stopniu udzielano im informacji na temat stanu zdrowia ich podopiecznych i nie konsultowano z nimi różnych ważnych decyzji.

Dopiero w dalszej kolejności wskazywano na takie problemy w korzystaniu z opieki medycznej, jak zbyt rzadki lub utrudniony kontakt z lekarzem pierwszego kontaktu, brak możliwości odbywania konsultacji w domu pacjenta czy utrudniony dostęp do lekarza danej specjalności.

Opiekunowie często zwracali uwagę, że korzystanie z usług opieki medycznej w Wielkiej Brytanii wymaga od nich i ich podopiecznych dobrze rozwiniętych kompetencji społecznych. Chodzi tu przede wszystkim o przyjęcie postawy aktywnego poszukiwania pomocy. Nie można było za wiele liczyć na to, że udzielający pomocy z własnej inicjatywy zadba o zaspokojenie potrzeb osoby niepełnosprawnej. Konsultacje z lekarzami często odbywały się pod silną presją czasową. W dodatku osoby z upośledzeniem umysłowym często zupełnie nie radziły sobie z korzystaniem z telefonu w celu uzyskania potrzebnych informacji czy umówienia się na spotkanie, miały również trudności z dotarciem na miejsce — albo z powodu problemów z poruszaniem się, albo też ze względu na wysokie koszty transportu.

Zarówno pacjenci z upośledzeniem umysłowym, jak i ich opiekunowie mieli wrażenie, że korzystanie ze służby zdrowia to rodzaj specyficznej umiejętności, którą nabywa się i doskonali w toku wielu lat zbierania różnych doświadczeń. Niektórzy porównywali to do stresującej i wyczerpującej gry, w której wygrywa się lub przegrywa w zależności od tego, czy udało się na czas dotrzeć do jakiejś informacji i odpowiednio ją wykorzystać. U niektórych osób badanych prowadziło to do rozwinięcia roszczeniowej postawy w kontaktach z personalem medycznym, ponieważ upór wydawał się jedyną gwarancją, że leczenie będzie kontynuowane.

Kolejne dwa tematy, jakie udało się zidentyfikować w wypowiedziach osób badanych, krążyły wokół problemu dyskryminacji osób niepełnosprawnych intelektualnie. W relacjach pacjentów z upośledzeniem umysłowym i ich opiekunów pojawiały się liczne przykłady złego traktowania przez personel medyczny i niskiego poziomu udzielanej pomocy. W najbardziej rażącym przypadku lekarz zignorował u pacjenta z niepełnosprawnością intelektualną symptomy kompresji rdzenia kręgowego, ponieważ potraktował je jako objaw upośledzenia. Niezbyt pocieszające jest to, że niektórym osobom badanym wydawało się, że wcale nie byli traktowani gorzej, bo wszyscy pacjenci traktowani byli równie źle.

Na szczęście, w wypowiedziach osób badanych pojawił się również temat dobrych praktyk. Osoby z niepełnosprawnością intelektualną i ich opiekunowie dobrze wspominali wszelkie sytuacje, w których personel medyczny podejmował z własnej inicjatywy działania, które wykraczały ponad chłodny obowiązek, czyli wychodził spontanicznie naprzeciw potrzebom pacjentów. Ważne było przede wszystkim okazywanie szacunku poprzez przyjmowanie przyjaznej i pomocnej postawy, co w relacji osób badanych znacznie ułatwiało komunikację. Osoby badane doceniały dłuższy czas poświęcony im przez lekarzy w czasie badań i konsultacji czy możliwość skorzystania z badań okresowych.

Niektórzy pacjenci z niepełnosprawnością i intelektualną i ich opiekunowie zaproponowali kilka rozwiązań, które mogłyby się przyczynić do poprawy jakości udzielanej im opieki zdrowotnej. Na pierwszym miejscu znów znalazły się potrzeby związane z komunikacją i sprawną wymianą informacji, takie dostęp do informacji w przystępnej formie czy usprawnienie wymiany informacji między lekarzami, na przykład za pomocą książeczki czy zeszytu, w którym odnotowywane są na bieżąco wszelkie sprawy związane z przebiegiem leczenia.

Pojawiła się propozycja, by przed umieszczeniem osoby z niepełnosprawnością intelektualną na oddziale szpitalnym, stwarzać jej okazję do wcześniejszego zaznajomienia się z nowym otoczeniem, na przykład poprzez zezwolenie na specjalnie zaaranżowane odwiedziny. Niektórzy opiekunowie byli zdania, że personel medyczny powinien wiedzieć, że ma do czynienia z osobą z upośledzeniem umysłowym, co w ich opinii należałoby odnotowywać w systemie komputerowym; powinien również dysponować wiedzą o dodatkowych problemach zdrowotnych, jakie stosunkowo często występują u osób z upośledzeniem umysłowym (na przykład padaczka).

Wyniki badań wskazują, że korzystanie z usług służby zdrowia, mimo wprowadzanych udogodnień, ciągle wymaga od osób z upośledzeniem umysłowym i ich opiekunów posiadania wielu dobrze rozwiniętych kompetencji. Oprócz sprawnej komunikacji są to przede wszystkim różne kompetencje interpersonalne, radzenie sobie ze stresem i negatywnymi emocjami, umiejętność poszukiwania informacji i korzystania z różnych jej źródeł, umiejętność załatwiania różnych spraw osobistych w urzędach i instytucjach. Niestety, nie można oczekiwać, że u wszystkich czy choćby u większości osób z upośledzeniem umysłowym uda się podnieść poziom tych umiejętności na tyle, by były one zdolne do samodzielnego zmagania się z realiami panującymi w publicznej służbie zdrowia. Dlatego równie ważne jest rozwijanie pewnych kompetencji u osób zobowiązanych do udzielania pomocy, które powinny dysponować wiedzą, w jaki sposób skutecznie komunikować się z osobami z upośledzeniem umysłowym i jak się nimi profesjonalnie zajmować. Polski czytelnik, który chciałby poszerzyć swoją wiedzę na ten temat, może w tym celu na początek skorzystać z banku publikacji na stronie Biura Pełnomocnika Rządu do spraw Osób Niepełnosprawnych (http://www.niepelnosprawni.gov.pl).

Referencje:

Ali, A., Scior, K., Ratti, V., Strydom, A., King, M., et al. (2013). Discrimination and Other Barriers to Accessing Health Care: Perspectives of Patients with Mild and Moderate Intellectual Disability and Their Carers. PLoS ONE 8 (8): e70855. doi:10.1371/journal.pone.0070855

Arias, B., Verdugo, M. A., Navas, P., Gómez, L. E. (2013). Factor structure of the construct of adaptive behavior in children with and without intellectual disability. International Journal of Clinical and Health Psychology, Vol 13 (2),155-166

Kędziora, K. (red.) (2012). Jeśli nie ubezwłasnowolnienie, to co? Prawne formy wsparcia osób z niepełnosprawnością intelektualną. Warszawa: Polskie Towarzystwo Prawa Antydyskryminacyjnego. Źródło: http://www.ptpa.org.pl/

ORE. (2013). Samorządy i administracja rządowa na rzecz osób niepełnosprawnych. Zbiór przepisów prawnych dotyczących uprawnień dzieci i młodzieży niepełnosprawnych i ich rodzin. Źródło: http://www.ore.edu.pl/